A obesidade não é um problema estético, e sim algo que vai além disso.

Obesidade é uma doença que acarreta várias outras complicações de saúde, de tal maneira que fora ampliada a possibilidade da realização de cirurgia bariátrica com base no IMC.

Com o avanço dos estudos da obesidade, constatou que em várias ocasiões ela não está relacionada com a preguiça, desleixo, gula, etc.

Em algumas situações, há alterações orgânicas e hormonais que resultam no aumento de peso.

Portanto, é fundamental que o portador da que teve a cirurgia bariátrica negada pelo plano de saúde não desanime.

Assim, procure colher a maior quantidade de elementos que levaram ao requerimento da intervenção cirúrgica.

Busque um advogado de sua confiança e acredite no Poder Judiciário, pois assim, cirurgias são realizadas após determinação judicial.

Tive a cirurgia bariátrica negada pelo plano de saúde, o que fazer?

Primeiramente, é necessário que o paciente tenha o laudo do médico indicando esse tipo de tratamento.

Com isso em mãos o consumidor deve ligar para Agência Nacional de Saúde (ANS), informar todos os dados que serão solicitados e aguardar a resposta.

No entanto, caso a resposta não seja apresentada dentro do prazo estipulado ou exista algum risco ao paciente é aconselhável que procure o advogado de confiança.

Para, quando possível, interpor a ação judicial cabível.

A cirurgia bariátrica pode ser negada sob alegação de falha nas informações quando da contratação do seguro?

Salvo situações em que o cliente almejou ilicitamente prestar informações falsas para obtenção de vantagem indevida.

Nos demais casos o plano de saúde não pode alegar desconhecimento da situação clinica do consumidor que teve a contratação do plano de saúde aprovada.

Até porque, quando da análise da ficha cadastral, poderia diligenciar na obtenção de informações que julgasse importante.

De tal sorte que sua omissão não pode servir sob justificativa para negar o procedimento cirúrgico.

A carência para cirurgia bariátrica é permitida?

Talvez seja a situação mais controversa, porém, é superada com a avaliação especifica do caso concreto.

Existindo requerimento médico relatando que o procedimento cirúrgico é emergencial o plano deve realizar a cobertura.

Nas demais situações apenas a análise do caso é que permitirá uma melhor análise.

O plano de saúde deve realizar a cobertura da cirurgia plástica após a cirurgia bariátrica?

Sim, a cirurgia plástica normalmente realizada em pacientes após a cirurgia bariátrica não é considerada estética e sim reparadora.

Portanto deve ser coberta pelo plano de saúde.

Entretanto, é importante frisar que a procedência ou não do requerimento judicial é personalíssimo e lastreado no caso em concreto.

Sendo aconselhável que o paciente que tenha interesse em buscar auxilio profissional tenha consigo no mínimo os documentos abaixo para facilitar a atuação do advogado de sua confiança.

• Histórico médico

• Laudo médico, fazendo constar que a intervenção cirúrgica é o único tratamento indicado, a técnica que será utilizada e, nos casos de emergência existir a descrição médica.

• Histórico de exames e avaliações realizadas;

• Cópia do contrato com o plano de saúde;

• Comprovante de solicitação e recusa na autorização do procedimento.

Por isso, se a sua cirurgia bariátrica foi negada pelo plano de saúde, procure o auxilio de um advogado especialista na área da saúde.

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Muitas vezes, o consumidor não sabe exatamente o que fazer quando tem exame negado pelo plano de saúde na contratação.

É verdade que o plano de saúde não cobre exame?

Primeiramente, não apenas uma é mentira como também uma prática abusiva.

Os planos de saúde devem ter cobertura obrigatória de exames.

Desta forma, a ANS é o órgão responsável por regulamentar essas empresas e permite exclusões de acordo com a legislação que inicialmente são:

• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos;
• Órteses e próteses com foco na estética;
• Inseminação artificial;
• Tratamento de rejuvenescimento;
• Tratamento de emagrecimento com finalidade estética;
• Fornecimento de medicamentos importados não-nacionalizados.

Sem dúvida, os exames são vistos como necessários para que o paciente possa cuidar de si mesmo.

Por isso, um médico pede aquilo que acredita necessário e as operadoras devem arcar com o solicitado por aquele que tem o conhecimento técnico.

Dizer que o plano de saúde não cobre exames é um erro, pois, eles têm a função de prestação frequente de serviços ou coberturas de despesas assistenciais.

Ou seja, preço pré ou pós-estabelecido, por período indeterminado, como meio de garantir.

Sem restrição de limite financeiro, a assistência à saúde.

É garantido que o plano vai cobrir os pedidos de exame?

Antes de mais nada, é um direito legal que o consumidor dos planos de saúde possuem!

Caso a operadora de negar a cobertura, tendo por fundamento que o exame não consta no quadro determinado pela ANS, está cometendo uma prática ilegal.

Contudo, procure imediatamente por um advogado especialista no Direito da Saúde para que possa solucionar seus problemas. 

Exame negado pelo plano de saúde, e agora? Tire suas dúvidas entrando em contato conosco através de nosso WhatsApp (11) 9 9856-4520…

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Ao propósito, esta é uma pergunta bastante frequente no meio de clientes de planos de saúde.

Fique atento a mais detalhes sobre a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde:

Meu plano de saúde deve cobrir consultas, exames e tratamentos?

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Portanto, os planos de saúde são obrigados a oferecer são:

• Ambulatorial
• Hospitalar com ou sem obstetrícia
• Odontológico

Desta forma, essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados “planos novos”.

Do mesmo modo, é válida para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados.

Por isso, antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você possui.  

Meu plano de saúde deve cobrir hospitais, laboratórios e médicos?

Em primeiro momento, deve-se notar dois pontos principais sobre as redes conveniadas ao seu plano.

O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar.

Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre.

Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito.

Especificamente sobre os hospitais, sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional.

Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente.

Além disso, comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência.

(Exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio).

No caso presente, se a operadora optar por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Meu plano de saúde deve cobrir órteses e próteses?

Primeiramente, em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro.

Sendo eles órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Por outro lado, a prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, realizou o trabalho de classificação destes materiais.

Como se observa, nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios.

Sendo elas que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

No entanto, na mesma Lei, permite-se a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses, tais como:

• Óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

Fonte: ANS.

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