É possível ter ter órteses e próteses negadas pelo plano de saúde?
Em alguns casos sim, mas existem exceções, veja a seguir:
Antes de tudo é necessário esclarecer o que são órteses e próteses:
Por outro lado, nem todas órteses e próteses negadas pelo plano de saúde possuem amparo legal.
Os Tribunais também entendem pela nulidade de quaisquer cláusulas contratuais que excluam a utilização de material importado, quando tal é necessário para o bom êxito do procedimento médico:
Entenda o tema
Primeiro de tudo, deve se saber se órteses e próteses negadas pelo plano de saúde pode ser possível.
Isto é uma ambição de muitas pessoas que se vêm obrigadas ao emprego dessas técnicas para melhoria de vida.
Verifica-se que, na maioria dos casos, há cláusula padrão nos contratos de adesão dos planos de saúde prevendo órteses e próteses negadas pelo plano de saúde.
Mas será que essa exclusão se aplica à todas as situações?
A órtese é um apoio ou dispositivo externo aplicado ao corpo para modificar os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuro musculoesquelético para obtenção de alguma vantagem mecânica ou ortopédica.
É um aparelho externo usado para imobilizar ou auxiliar os movimentos dos membros ou da coluna vertebral.
São exemplos de órtese: palmilha ortopédica, óculos, joelheiras,coletes, munhequeiras, marca-passo, stent, dentre outros…
Já próteses são componentes artificiais que têm por finalidade suprir necessidades e funções de indivíduos sequelados.
Sendo eles por amputações, traumas ou deficiências físicas de nascimento.
São exemplos de próteses braços e pernas mecânicos, dentre outros…
Aspectos práticos
O art. 10, II da Lei nº. 9.656/1988, dispõe que pode haver limitação de cobertura no caso de procedimentos clínicos ou cirúrgicos.
Isto ocorre em casos para fins estéticos, bem como órteses ou próteses com o mesmo fim.
Por isso, é comum os contratos de plano de saúde excluírem de sua cobertura, órteses e próteses.
Atualmente, órteses e próteses negadas pelo plano de saúde, representam uma realidade de muitos brasileiros.
Ocorre que, nos casos em que as órteses e próteses são necessárias em uma cirurgia ou procedimento coberto pelo plano de saúde, não poderá haver tal exclusão.
Certamente, os casos mais comuns são marca-passo e stent necessários em cirurgias cardíacas.
Vale ressaltar que essa é uma interpretação dos Tribunais baseada no art. 10, II, da Lei nº. 9.656/98.
Esse é o entendimento em diversos tribunais brasileiros:
Súmula 12, TJRJ. É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como “stent” e marcapasso.
Da mesma maneira:
Como proceder juridicamente
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO SINGULAR DE RELATOR. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE E PRÓTESE. CIRURGIA. COBERTURA. DANO MORAL. MATÉRIA DE FATO.(…) 2. “É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor“. Precedentes: (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013). (…)(STJ – AgRg no AREsp: 366349 MG 2013/0214556-9, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 25/02/2014, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/03/2014).
Caso as órtese e próteses necessárias ao procedimento cirúrgico tenham que ser importadas, por não existir produto similar nacional, fica vedado ao Plano de Saúde negar tal cobertura.
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE ANEURISMA CEREBRAL. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL IMPORTADO, QUANDO INEXISTENTE SIMILAR NACIONAL. POSSIBILIDADE. – É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura securitária a utilização de material importado, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde e não existente similar nacional
(STJ – REsp: 952144 SP 2006/0266313-8, Relator: Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, Data de Julgamento: 17/03/2008, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/05/2008 LEXSTJ vol. 227 p. 187)
Embora seja lícita a exclusão de cobertura à órteses e próteses, especialmente as com fim estético, conforme art. 10, II, da Lei nº.9656/98.
Desta forma, há um entendimento dos Tribunais, que se tratando de prótese e/ou órtese necessária para procedimentos ou cirurgias cobertos, não deve haver exclusão do plano de saúde.
Embora as órteses ou próteses sejam importadas, deve haver coberta, bem como a qualquer outro material impostado que seja necessário para o bom êxito do procedimentos ou cirurgias cobertos.
Em verdade, são comuns casos em que o procedimento é pago pelo plano de saúde.
Como por exemplo em cirurgias cardíacas, entretanto, o marca-passo e o stent implantados são cobrados do consumidor.
Tal situação tem sido corrigido pelos Tribunais que condenam os Planos de Saúde ao pagamento de todo o procedimento, incluído as órteses e próteses necessárias.
Portanto, os consumidores que forem vítimas de abusos praticados pelos planos de saúde, devem sempre buscar o auxílio de um advogado.
Perguntas frequentes
O que é órteses próteses negadas?
É possível ter ter órteses e próteses negadas pelo plano de saúde?
Quem tem direito relacionado a este tema?
Em alguns casos sim, mas existem exceções, veja a seguir: Primeiro de tudo, deve se saber se órteses e próteses negadas pelo plano de saúde pode ser possível.
Como agir juridicamente?
O caminho recomendado é procurar um advogado especializado em Direito do Trabalho para análise dos documentos do caso e definição da estratégia jurídica mais adequada.
