Mas a dor de cabeça começa quando o reajuste do plano de saúde empresarial acontece.

Mesmo se tratando de um plano coletivo, não pode ser afastada a aplicação da legislação dos consumidores.

Inclusive os tribunais brasileiros denominaram tal prática como “falso coletivo”.

Sendo no mínimo questionável o reajuste ocorrido em mais de uma vez por ano.

Entenda o tema

Atualmente é comum se deparar com a situação em que pequenas empresas contratam planos de saúde coletivo, mas que na verdade, tem o intuito de atender apenas um pequeno grupo de pessoas ou de uma pequena família.

Muitos consumidores são convencidos por corretores de operadoras de plano de saúde a contratar um plano de saúde empresarial (cadastrado em um CNPJ), utilizando uma pequena empresa, ou muitas vezes um cadastro de micro empresário individual (MEI).

Esses aumentos em geral são abusivos e fora das determinações legais, chegando em alguns casos a 30% ou 40%.

A Agência Nacional de Saúde suplementar entende que as empresas de convênio médico poderiam aplicar qualquer tipo de reajuste para os planos empresariais, mas limite o percentual de reajuste para os planos de saúde familiares e individuais, veja a tabela a seguir:

Assim, apesar de em muitos casos o contrato ter sido cadastrado como um plano coletivo empresarial, esse abrange na maioria dos casos a família do único sócio de uma microempresa, devendo ser equiparado a um plano familiar e é assim que os tribunais brasileiros têm decidido sobre o tema.

Aspectos práticos

Conforme o entendimento da Súmula 608, do STJ é claramente aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde.

Súmula 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Isso porque, os consumidores finais são pessoas naturais, beneficiárias do plano.

Veja o entendimento dos tribunais:

Apelação. Plano de saúde. A demanda está indiscutivelmente sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, eis que, a despeito de tratar-se de contrato coletivo, estipulado entre pessoas jurídicas, tem como consumidor final as pessoas naturais beneficiárias do plano de saúde. Súmula 100 deste Egrégio TJSP e Súmula 469 do Colendo STJ. Plano coletivo empresarial. Reajustes por sinistralidade. Plano coletivo/empresarial envolve mutualismo, índice de sinistralidade e outros itens correlatos, plenamente aceitos pela estipulante. O fato da ANS não fixar índice de reajuste do prêmio para contratos de seguro saúde coletivos não significa possa sofrer aumentos desproporcionais, ao alvedrio da seguradora. Necessidade de demonstração da proporcionalidade dos aumentos. Abusividade. Ofensa ao CDC. No tocante à nulidade da cláusula contratual que prevê a possibilidade de rescisão unilateral e imotivada, a disposição da ANS em sentido contrário não pode prevalecer, pois esse órgão extrapolou os limites de sua competência, consistente em regulamentar texto expresso da Lei nº 9.656/98. Nulidade da cláusula verificada. Ofensa ao CDC. Sentença reformada. Recurso provido. (TJSP;  Apelação Cível 1085194-20.2015.8.26.0100; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/05/2017; Data de Registro: 18/05/2017)

Como proceder juridicamente

Ficando caracterizado quando alguém do grupo com menos de 30 pessoas tenha um CNPJ. Geralmente composto por familiares, conhecidos ou pequenos empreendedores, o plano tem como atrativo inicial uma cobertura médica considerada aceitável e um preço mais reduzido.

Assim, como trata-se de um plano familiar composto por pessoas físicas, a justiça tem reconhecido reajuste do plano de saúde empresarial, conforme o índice da ANS de contratos individuais e familiares.

Além disso, o reajuste anual, que é o normal e autorizado a ocorrer, é aplicável uma vez por ano, no mês de aniversário da contratação do plano de saúde.

O reajuste plano de saúde empresarial pode ser revisto por meio de uma ação judicial, com a devolução dos valores pagos à mais para empresa operadora do plano de saúde.

Inclusive, muitos juízes têm concedidos ordens de forma liminar (urgente), determinando a redução do valor cobrado abusivamente.

Por isso, se você se deparou com a situação mencionada no texto aqui descrito, é altamente recomendável que procure o auxílio de um advogado especialista em ação contra plano de saúde.

Perguntas frequentes

O que é reajuste plano saúde?

Em que situação o reajuste plano de saúde empresarial pode ser revisto?

Quem tem direito relacionado a este tema?

Atualmente é comum se deparar com a situação em que pequenas empresas contratam planos de saúde coletivo, mas que na verdade, tem o intuito de atender apenas um pequeno grupo de pessoas ou de uma pequena família.

Como agir juridicamente?

O caminho recomendado é procurar um advogado especializado em Direito do Trabalho para análise dos documentos do caso e definição da estratégia jurídica mais adequada.

O post Reajuste plano de saúde empresarial pode ser considerado apareceu primeiro em Hardy de Mello Advocacia.

Ação contra plano de saúde, o que fazer se eu precisar de um auxílio jurídico contra a minha operadora do plano de saúde?

Essa situação pode ser muito complicada e causar danos irreversíveis.

Ação contra o plano de saúde é meio pelo qual o advogado pode solucionar qualquer tipo de impasse com o convênio médico.

Uma ação contra plano de saúde pode ser indicada em diversas situações.

Negativa de tratamento de quimioterapia.

Negativa de cobertura de exames.

Ações contra plano de saúde por aumentos abusivos no valor da mensalidade.

Assim, para ajuizar uma ação para obter uma medida liminar, busque sempre o auxilio de advogados especialistas em plano de saúde

Entenda o tema

Diariamente muitas pessoas têm os direitos violados por planos de saúde, convênios médicos e outras empresas de saúde.

Por tal razão, entrar com uma ação contra plano de saúde, pode ser a única saída para muitas pessoas.

Infelizmente, nos dias de hoje, é muito comum se deparar com a negativa de um procedimento pelos planos de saúde, ou até mesmo aumentos abusivos no valor das mensalidades.

Quando uma operadora de plano de saúde (convênio) nega algum tipo de tratamento, não leva em conta o estado físico e emocional de cada indivíduo.

Muitas vezes, essa simples negativa de tratamento, pode agravar o quadro de uma doença.

Além disso, planos de saúde, muitas vezes aplicam aumentos abusivos no valor das mensalidades, o que causa uma série de problemas ao consumidor.

Entretanto, para esse tipo de problema existe solução, ela se dá por meio de uma assessoria jurídica qualificada.

Aspectos práticos

Em outras palavras, o advogado que atue de forma especializada no Direito da saúde, é profissional mais indicado para esse tipo de ação, isso porque uma ação contra plano de saúde é um tema complexo que deve ser minuciosamente estudado pelo advogado.

Veja a seguir algumas delas:

Esse tipo de situação ocorre quando o médico receita determinado tratamento quimioterápico e o plano de saúde realiza a negativa da cobertura, por ser o tratamento experimental, não se encontrar previsto na bula do medicamento (off-label) e também por diversas razões descabidas.

A negativa em custear o tratamento por parte do plano de saúde, nesses casos, é abusiva.

Por meio de uma ação contra o plano de saúde é possível conseguir uma decisão liminar para realizar o tratamento imediatamente, na maioria dos casos.

Muitas operadoras de plano de saúde negam (não autorizam) a realização de exames médicos, principalmente quando tratam-se de exames de alto custo.

Muitas vezes o consumidor acaba sendo surpreendido com a cobrança do exame depois de realizá-lo.

Como proceder juridicamente

Quando as operadoras do plano de saúde adotam esse tipo de postura, as mesmas, em geral, violam o rol mínimo de cobertura estabelecido pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por se tratar de um serviço de extrema necessidade, muitas operadoras de plano de saúde, se aproveitam da vulnerabilidade dos consumidores e aplicam, de forma sucessiva e abusiva, uma série de aumentos no valor que deve ser pago mensalmente.

Para esse tipo de situação, há também um limite máximo de reajustes estabelecido pela ANS, que muitas vezes não é respeitado.

Esses são apenas alguns exemplos de demandas que podem ser ajuizadas contra planos de saúde.

Por isso, diante de qualquer irregularidade praticada por parte do plano de saúde, convênio, ou seguro saúde, o consumidor poderá recorrer ao Poder Judiciário para poder valer seus direitos.

Não se pode deixar que um momento delicado se torne um sofrimento sem fim, busque sempre o auxílio de um advogado.

Caso você queira obter informações do que o seu plano de saúde deve cobrir , clique aqui.

Próximos passos

Cada caso possui particularidades que exigem análise individualizada. A jurisprudência se modifica e novas leis podem alterar o cenário descrito. Diante disso, recomendamos a consulta a um advogado especializado em Direito do Trabalho antes de tomar qualquer decisão.

O escritório Hardy de Mello Advogados, com sede em São Paulo, atua em causas trabalhistas em todo o território nacional, presencialmente ou por videoconferência. Entre em contato pelo nosso formulário ou pelo WhatsApp (11) 99856-4520 para uma avaliação técnica do seu caso.

Perguntas frequentes

O que é ação contra plano?

Ação contra plano de saúde, o que fazer se eu precisar de um auxílio jurídico contra a minha operadora do plano de saúde?

Quem tem direito relacionado a este tema?

Diariamente muitas pessoas têm os direitos violados por planos de saúde, convênios médicos e outras empresas de saúde.

Como agir juridicamente?

O caminho recomendado é procurar um advogado especializado em Direito do Trabalho para análise dos documentos do caso e definição da estratégia jurídica mais adequada.

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