Cobertura negada pelo plano de saúde, o que eu faço?

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Atualmente, se tornou bastante comum entre as operadoras de planos de saúde, a negativa de cobertura para certos tratamentos e procedimentos cirúrgicos.

É óbvio, pois, com a justificativa de ausência de previsão contratual.

Quais são os direitos do beneficiário em situações de cobertura negada pelo plano de saúde? 

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário possui as expectativas de que ao necessitar de cuidados médicos.

Mas muitas vezes se depara com uma rejeição da operadora do plano contratada.

Deparando-se sob o pretexto de ausência de cobertura diante das necessidades de seu cliente.

O beneficiário encontra-se em uma situação na qual deve se submeter a custear um valor que muitas vezes está fora de sua realidade.

Sabendo que a cobertura para o seu procedimento fora negada, além de arcar mensalmente com o plano de saúde,

Além de que toda esta situação também acarreta profundo enfraquecimento psicológico e emocional ao paciente.

Entretanto, pode-se afirmar que este tipo de conduta praticada pelas operadoras de planos de saúde não está prevista em lei.

A operadora é sem dúvida obrigada a disponibilizá-lo, sendo inaceitável uma resposta negativa ao seu cliente.

Ou seja, sendo ele um procedimento médico de uma doença preexistente ou uma cirurgia de alta urgência.

Ter a cobertura negada pelo plano de saúde é um conduta ilegal.

Aplicando-se não apenas a Lei nº 9.656, mas também o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O Rol de Procedimentos da ANS é apenas um exemplo, demonstrando o mínimo que deve ser previsto no contrato.

Desta forma, deve estar o mais transparente possível no contrato caso haja alguma exclusão.

Sendo necessária inclusive que a cláusula que prevê essa exclusão seja destacada das demais, sob pena de ser considerada abusiva e ilegal.

Sendo assim, a gerenciadora do plano deve arcar com a responsabilidade financeira do procedimento.

Mesmo que o cliente tenha o plano antigo.

Ou ainda que o procedimento médico pretendido não esteja na tabela de cobertura mínima.

Em situações em que há rejeição inapropriada por parte da operadora do plano de saúde, o consumidor pode solicitar na justiça.

Não somente realização do procedimento ou o ressarcimento pelos gastos, mas também a indenização pelos danos morais sofridos pelo beneficiário do plano.

Por isso, nos casos em que a cobertura é negada pelo plano de saúde a pessoa prejudicada deve sempre buscar o auxílio de um advogado.


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Sobre Hugo Vitor Hardy de Mello

Proprietário do escritório Mello Advogados, inscrito na OAB/SP sob o número 306.032 é advogado graduado em Direito pela Faculdade Editora Nacional, Pós Graduado em Direito Processual Civil pela PUC – SP, atua especialmente em Direito do Trabalho, Direito Aeronáutico e em Ações contra Planos de Saúde. (Contato pelo Whatsapp: 11 998564520 ou pelo Telefone: 11 4102 1814)