Resumo: esta análise aborda plano saúde deve sob a ótica da legislação trabalhista vigente e da jurisprudência dominante dos tribunais brasileiros. O conteúdo é destinado a esclarecer dúvidas técnicas sobre o tema e orientar trabalhadores e empregadores na adoção das medidas jurídicas cabíveis.
Meu plano de saúde deve cobrir consultas, exames e tratamentos?
- Ambulatorial
- Hospitalar com ou sem obstetrícia
- Odontológico
Meu plano de saúde deve cobrir hospitais, laboratórios e médicos?
Meu plano de saúde deve cobrir órteses e próteses?
- Óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.
Entenda o tema
“O que o meu plano de saúde deve cobrir?”
Ao propósito, esta é uma pergunta bastante frequente no meio de clientes de planos de saúde.
Fique atento a mais detalhes sobre a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde:
A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Portanto, os planos de saúde são obrigados a oferecer são:
Desta forma, essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados “planos novos”.
Do mesmo modo, é válida para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados.
Por isso, antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você possui.
Em primeiro momento, deve-se notar dois pontos principais sobre as redes conveniadas ao seu plano.
Aspectos práticos
O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar.
Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência.
O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre.
Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito.
Especificamente sobre os hospitais, sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional.
Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente.
Além disso, comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência.
(Exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio).
No caso presente, se a operadora optar por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.
Como proceder juridicamente
Primeiramente, em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.
Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro.
Sendo eles órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.
Por outro lado, a prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, realizou o trabalho de classificação destes materiais.
Como se observa, nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios.
Sendo elas que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).
No entanto, na mesma Lei, permite-se a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses, tais como:
Fonte: ANS.
Próximos passos
Cada caso possui particularidades que exigem análise individualizada. A jurisprudência se modifica e novas leis podem alterar o cenário descrito. Diante disso, recomendamos a consulta a um advogado especializado em Direito do Trabalho antes de tomar qualquer decisão.
O escritório Hardy de Mello Advogados, com sede em São Paulo, atua em causas trabalhistas em todo o território nacional, presencialmente ou por videoconferência. Entre em contato pelo nosso formulário ou pelo WhatsApp (11) 99856-4520 para uma avaliação técnica do seu caso.
Perguntas frequentes
O que é plano saúde deve?
“O que o meu plano de saúde deve cobrir?” Ao propósito, esta é uma pergunta bastante frequente no meio de clientes de planos de saúde.
Quem tem direito relacionado a este tema?
Fique atento a mais detalhes sobre a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde: Meu plano de saúde deve cobrir consultas, exames e tratamentos?
Como agir juridicamente?
O caminho recomendado é procurar um advogado especializado em Direito do Trabalho para análise dos documentos do caso e definição da estratégia jurídica mais adequada.
