O que o meu plano de saúde deve cobrir?

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“O que o meu plano de saúde deve cobrir?”

Ao propósito, esta é uma pergunta bastante frequente no meio de clientes de planos de saúde.

Fique atento a mais detalhes sobre a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde:

Meu plano de saúde deve cobrir consultas, exames e tratamentos?

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Portanto, os planos de saúde são obrigados a oferecer são:

  • Ambulatorial
  • Hospitalar com ou sem obstetrícia
  • Odontológico

Desta forma, essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados “planos novos”.

Do mesmo modo, é válida para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados.

Por isso, antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você possui.  

Meu plano de saúde deve cobrir hospitais, laboratórios e médicos?

Em primeiro momento, deve-se notar dois pontos principais sobre as redes conveniadas ao seu plano.

O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar.

Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre.

Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito.

Especificamente sobre os hospitais, sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional.

Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente.

Além disso, comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência.

(Exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio).

No caso presente, se a operadora optar por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Meu plano de saúde deve cobrir órteses e próteses?

Primeiramente, em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro.

Sendo eles órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Por outro lado, a prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, realizou o trabalho de classificação destes materiais.

Como se observa, nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios.

Sendo elas que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

No entanto, na mesma Lei, permite-se a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses, tais como:

  • Óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

Fonte: ANS.


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Sobre Hugo Vitor Hardy de Mello

Proprietário do escritório Mello Advogados, inscrito na OAB/SP sob o número 306.032 é advogado graduado em Direito pela Faculdade Editora Nacional, Pós Graduado em Direito Processual Civil pela PUC – SP, atua especialmente em Direito do Trabalho, Direito Aeronáutico e em Ações contra Planos de Saúde. (Contato pelo Whatsapp: 11 998564520 ou pelo Telefone: 11 4102 1814)