Órteses e próteses negadas pelo plano de saúde

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É possível ter ter órteses e próteses negadas pelo plano de saúde?

Em alguns casos sim, mas existem exceções, veja a seguir:

Primeiro de tudo, deve se saber se órteses e próteses negadas pelo plano de saúde pode ser possível.

Isto é uma ambição de muitas pessoas que se vêm obrigadas ao emprego dessas técnicas para melhoria de vida.

Verifica-se que, na maioria dos casos, há cláusula padrão nos contratos de adesão dos planos de saúde prevendo órteses e próteses negadas pelo plano de saúde.

Mas será que essa exclusão se aplica à todas as situações?

Antes de tudo é necessário esclarecer o que são órteses e próteses:

A órtese é um apoio ou dispositivo externo aplicado ao corpo para modificar os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuro musculoesquelético para obtenção de alguma vantagem mecânica ou ortopédica.

É um aparelho externo usado para imobilizar ou auxiliar os movimentos dos membros ou da coluna vertebral.

São exemplos de órtese: palmilha ortopédica, óculos, joelheiras,coletes, munhequeiras, marca-passo, stent, dentre outros…

Já próteses são componentes artificiais que têm por finalidade suprir necessidades e funções de indivíduos sequelados.

Sendo eles por amputações, traumas ou deficiências físicas de nascimento.

São exemplos de próteses braços e pernas mecânicos, dentre outros…

O art. 10, II da Lei nº. 9.656/1988, dispõe que pode haver limitação de cobertura no caso de procedimentos clínicos ou cirúrgicos.

Isto ocorre em casos para fins estéticos, bem como órteses ou próteses com o mesmo fim.

Por isso, é comum os contratos de plano de saúde excluírem de sua cobertura, órteses e próteses.

Atualmente, órteses e próteses negadas pelo plano de saúde, representam uma realidade de muitos brasileiros.

Por outro lado, nem todas órteses e próteses negadas pelo plano de saúde possuem amparo legal.

Ocorre que, nos casos em que as órteses e próteses são necessárias em uma cirurgia ou procedimento coberto pelo plano de saúde, não poderá haver tal exclusão.

Certamente, os casos mais comuns são marca-passo e stent necessários em cirurgias cardíacas.

Vale ressaltar que essa é uma interpretação dos Tribunais baseada no art. 10, II, da Lei nº. 9.656/98.

Esse é o entendimento em diversos tribunais brasileiros:

Súmula 12, TJRJ. É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como “stent” e marcapasso.

Da mesma maneira:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO SINGULAR DE RELATOR. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE E PRÓTESE. CIRURGIA. COBERTURA. DANO MORAL. MATÉRIA DE FATO.(…) 2. “É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor“. Precedentes: (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013). (…)(STJ – AgRg no AREsp: 366349 MG 2013/0214556-9, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 25/02/2014, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/03/2014).

Caso as órtese e próteses necessárias ao procedimento cirúrgico tenham que ser importadas, por não existir produto similar nacional, fica vedado ao Plano de Saúde negar tal cobertura.

Os Tribunais também entendem pela nulidade de quaisquer cláusulas contratuais que excluam a utilização de material importado, quando tal é necessário para o bom êxito do procedimento médico:

PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE ANEURISMA CEREBRAL. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL IMPORTADO, QUANDO INEXISTENTE SIMILAR NACIONAL. POSSIBILIDADE. – É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura securitária a utilização de material importado, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde e não existente similar nacional

(STJ – REsp: 952144 SP 2006/0266313-8, Relator: Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, Data de Julgamento: 17/03/2008, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/05/2008 LEXSTJ vol. 227 p. 187)

Embora seja lícita a exclusão de cobertura à órteses e próteses, especialmente as com fim estético, conforme art. 10, II, da Lei nº.9656/98.

Desta forma, há um entendimento dos Tribunais, que se tratando de prótese e/ou órtese necessária para procedimentos ou cirurgias cobertos, não deve haver exclusão do plano de saúde.

Embora as órteses ou próteses sejam importadas, deve haver coberta, bem como a qualquer outro material impostado que seja necessário para o bom êxito do procedimentos ou cirurgias cobertos.

Em verdade, são comuns casos em que o procedimento é pago pelo plano de saúde.

Como por exemplo em cirurgias cardíacas, entretanto, o marca-passo e o stent implantados são cobrados do consumidor.

Tal situação tem sido corrigido pelos Tribunais que condenam os Planos de Saúde ao pagamento de todo o procedimento, incluído as órteses e próteses necessárias.

Portanto, os consumidores que forem vítimas de abusos praticados pelos planos de saúde, devem sempre buscar o auxílio de um advogado.


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Sobre Hugo Vitor Hardy de Mello

Proprietário do escritório Mello Advogados, inscrito na OAB/SP sob o número 306.032 é advogado graduado em Direito pela Faculdade Editora Nacional, Pós Graduado em Direito Processual Civil pela PUC – SP, atua especialmente em Direito do Trabalho, Direito Aeronáutico e em Ações contra Planos de Saúde. (Contato pelo Whatsapp: 11 998564520 ou pelo Telefone: 11 4102 1814)