O empregado tem direito de questionar abusos cometidos pela operadora do plano de saúde fornecido pela empresa em que trabalha?
A resposta para essa pergunta é sim, é possível processar plano de saúde empresarial.
Aquele que utiliza o plano de saúde fornecido por uma empresa, associação ou sindicato é conhecido como beneficiário de plano de saúde empresarial ou coletivo e possui legitimidade para questionar na justiça todos os aspectos relacionados ao serviço prestado.
Em muitas situações, pessoas que tiveram o tratamento de saúde negado, acabam não tendo outra alternativa, senão processar plano de saúde empresarial.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento no qual é possível ao beneficiário do plano de saúde empresarial (coletivo), buscar a tutela jurisdicional em nome próprio, veja-se a esse respeito a seguinte decisão:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO INDICAÇÃO. SÚMULA 284/STF.CONDIÇÕES DA AÇÃO. TEORIA DA ASSERÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.DESTINATÁRIO FINAL DO SERVIÇO. LEGITIMIDADE ATIVA. RESCISÃO UNILATERAL. INTERESSE JURIDICAMENTE PROTEGIDO.
1. Ação ajuizada em 06/02/2015. Recurso especial interposto em 06/06/2016 e concluso ao gabinete em 18/08/2017. Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal é definir se o beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão possuiria legitimidade ativa para se insurgir contra rescisão contratual unilateral realizada pela operadora.
3. A ausência de expressa indicação de obscuridade, omissão ou contradição nas razões recursais enseja o não conhecimento do recurso especial.
4. As condições da ação são averiguadas de acordo com a teoria da asserção, razão pela qual, para que se reconheça a legitimidade ativa, os argumentos aduzidos na inicial devem possibilitar a inferência, em um exame puramente abstrato, de que o autor pode ser o titular da relação jurídica exposta ao juízo.
5. O contrato de plano de saúde coletivo estabelece o vínculo jurídico entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica, a qual atua em favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus respectivos empregados (coletivo empresarial).
Esse contrato caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante da classe/empresa e a operadora (art. 436, parágrafo único, do Código Civil).
6. O fato de o contrato ser coletivo não impossibilita que o beneficiário busque individualmente a tutela jurisdicional que lhe seja favorável, isto é, o restabelecimento do seu vínculo contratual com a operadora, que, em tese, foi rompido ilegalmente.
7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, provido.
(REsp 1704610/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 23/02/2018)
A legitimidade exigida para o exercício do direito de ação depende, em regra, da relação jurídica de direito material havida entre as partes; em outras palavras, a ação tem como condição a titularidade de um direito ou interesse juridicamente protegido.
Ora, se a pessoa foi lesada diretamente por algum ato da operadora, ainda que não figure no contrato, nada mais justo do que ter o direito de processar plano de saúde empresarial.
O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa ou por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais, junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas às mencionadas entidades bem como a seus dependentes.
Nessa modalidade de contrato, o vínculo jurídico formado entre a operadora e o grupo de usuários caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro. Por seu turno, a relação havida entre a operadora e o estipulante é similar a um contrato por conta de terceiro. Já para os usuários, o estipulante é apenas um intermediário, um mandatário, não representando a operadora de plano de saúde.
Na estipulação em favor de terceiro, tanto o estipulante (promissário) quanto o beneficiário podem exigir do promitente (ou prestador de serviço) o cumprimento da obrigação (art. 436, parágrafo único, do Código Civil). Assim, na fase de execução contratual, o terceiro (beneficiário) passa a ser também credor do promitente.
Por isso, o usuário de plano de saúde coletivo tem legitimidade ativa para ajuizar individualmente ação contra a operadora pretendendo discutir o adimplemento do contrato, não sendo empecilho o fato de a contratação ter sido intermediada por estipulante.