Resumo: esta análise aborda cobertura negada pelo sob a ótica da legislação trabalhista vigente e da jurisprudência dominante dos tribunais brasileiros. O conteúdo é destinado a esclarecer dúvidas técnicas sobre o tema e orientar trabalhadores e empregadores na adoção das medidas jurídicas cabíveis.
Ter a cobertura negada pelo plano de saúde é um conduta ilegal.
Entenda o tema
Atualmente, se tornou bastante comum entre as operadoras de planos de saúde, a negativa de cobertura para certos tratamentos e procedimentos cirúrgicos.
É óbvio, pois, com a justificativa de ausência de previsão contratual.
Quais são os direitos do beneficiário em situações de cobertura negada pelo plano de saúde?
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário possui as expectativas de que ao necessitar de cuidados médicos.
Mas muitas vezes se depara com uma rejeição da operadora do plano contratada.
Deparando-se sob o pretexto de ausência de cobertura diante das necessidades de seu cliente.
O beneficiário encontra-se em uma situação na qual deve se submeter a custear um valor que muitas vezes está fora de sua realidade.
Aspectos práticos
Sabendo que a cobertura para o seu procedimento fora negada, além de arcar mensalmente com o plano de saúde,
Além de que toda esta situação também acarreta profundo enfraquecimento psicológico e emocional ao paciente.
Entretanto, pode-se afirmar que este tipo de conduta praticada pelas operadoras de planos de saúde não está prevista em lei.
A operadora é sem dúvida obrigada a disponibilizá-lo, sendo inaceitável uma resposta negativa ao seu cliente.
Ou seja, sendo ele um procedimento médico de uma doença preexistente ou uma cirurgia de alta urgência.
Aplicando-se não apenas a Lei nº 9.656, mas também o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
O Rol de Procedimentos da ANS é apenas um exemplo, demonstrando o mínimo que deve ser previsto no contrato.
Como proceder juridicamente
Desta forma, deve estar o mais transparente possível no contrato caso haja alguma exclusão.
Sendo necessária inclusive que a cláusula que prevê essa exclusão seja destacada das demais, sob pena de ser considerada abusiva e ilegal.
Sendo assim, a gerenciadora do plano deve arcar com a responsabilidade financeira do procedimento.
Mesmo que o cliente tenha o plano antigo.
Ou ainda que o procedimento médico pretendido não esteja na tabela de cobertura mínima.
Em situações em que há rejeição inapropriada por parte da operadora do plano de saúde, o consumidor pode solicitar na justiça.
Não somente realização do procedimento ou o ressarcimento pelos gastos, mas também a indenização pelos danos morais sofridos pelo beneficiário do plano.
Por isso, nos casos em que a cobertura é negada pelo plano de saúde a pessoa prejudicada deve sempre buscar o auxílio de um advogado.
Próximos passos
Cada caso possui particularidades que exigem análise individualizada. A jurisprudência se modifica e novas leis podem alterar o cenário descrito. Diante disso, recomendamos a consulta a um advogado especializado em Direito do Trabalho antes de tomar qualquer decisão.
O escritório Hardy de Mello Advogados, com sede em São Paulo, atua em causas trabalhistas em todo o território nacional, presencialmente ou por videoconferência. Entre em contato pelo nosso formulário ou pelo WhatsApp (11) 99856-4520 para uma avaliação técnica do seu caso.
Perguntas frequentes
O que é cobertura negada pelo?
Atualmente, se tornou bastante comum entre as operadoras de planos de saúde, a negativa de cobertura para certos tratamentos e procedimentos cirúrgicos .
Quem tem direito relacionado a este tema?
É óbvio, pois, com a justificativa de ausência de previsão contratual.
Como agir juridicamente?
O caminho recomendado é procurar um advogado especializado em Direito do Trabalho para análise dos documentos do caso e definição da estratégia jurídica mais adequada.
